입 학 포 기 원

(등록금 및 등록예치금 환불 요구서)

수험번호			성 명		생년월일
연 락 처					모집시기	□수시 □정시
지원계열(학과)

▣ 등록포기 사유

타 대학 합격		대학진학 포기	우리대학 타학과등록	기타
대학(교)	□수시 □정시	□	□

▣ 등록금 환불자 인적사항 (반드시 수험생 명의 통장 기재)

환불액
은행명		예금주				관계
입금 계좌번호				연락처

※첨부서류 : 본인 신분증, 보호자 신분증 사본(미성년자에 한함),

통장사본(본인 계좌가 아닐 경우 관계 확인서류 첨부, 등본 또는 가족관계증명서)

개인정보 이용ㆍ제공 동의

1. 개인정보 이용 목적 : 등록금 환불 신청업무의 접수, 처리 및 환불통계 이용

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 성명, 연락처, 금융기관명, 계좌번호, 예금주

- 선택정보 : 진학하는 대학명

3. 개인정보의 보유ㆍ이용 기간

- 보존기간 : 5년

- 보존사유 : 공공기록물 관리에 관한 법률의 보존기간 책정기준표 의거, 업무처리와 관련된

개인정보 파일

4. 개인정보의 선택정보 미동의시에도 환불처리는 가능하나, 필수정보 미입력시 접수 및 환불불가

동의	동의안함
□	□

본인은 상기 내용과 같은 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의합니다.

상기 본인은 대구공업대학교 2020년도 신입생 모집에 합격한 자로서 상기와 같은 사유로

인하여 입학포기원을 제출하고 등록(예치)금 환불을 요청합니다.

년     월      일

※ 미성년자의 경우 반드시 수험생 및 보호자의 자필 서명 혹은 날인이 있어야 함

수험생 :                   □

보호자 :                   □

대구공업대학교총장 귀하

<예시>

입 학 포 기 원

(등록금 및 등록예치금 환불 요구서)

수험번호	1234567		성 명	홍길동	생년월일	2001.01.01
연 락 처	010-1234-1234				모집시기	□수시 □정시
지원계열(학과)		사회복지경영계열

▣ 등록포기 사유

타 대학 합격		대학진학 포기	우리대학 타학과등록	기타
신출대학(교)	□수시 □정시	□	□

▣ 등록금 환불자 인적사항 (반드시 수험생 명의 통장 기재)

환불액	200,000
은행명	대구은행	예금주	홍길동			관계	본인
입금 계좌번호	123-4567-78910			연락처	010-1234-1234

※첨부서류 : 본인 신분증, 보호자 신분증 사본(미성년자에 한함),

통장사본(본인 계좌가 아닐 경우 관계 확인서류 첨부, 등본 또는 가족관계증명서)

개인정보 이용ㆍ제공 동의

1. 개인정보 이용 목적 : 등록금 환불 신청업무의 접수, 처리 및 환불통계 이용

2. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수정보 : 성명, 연락처, 금융기관명, 계좌번호, 예금주

- 선택정보 : 진학하는 대학명

3. 개인정보의 보유ㆍ이용 기간

- 보존기간 : 5년

- 보존사유 : 공공기록물 관리에 관한 법률의 보존기간 책정기준표 의거, 업무처리와 관련된

개인정보 파일

4. 개인정보의 선택정보 미동의시에도 환불처리는 가능하나, 필수정보 미입력시 접수 및 환불불가

동의	동의안함
□	□

본인은 상기 내용과 같은 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의합니다.

상기 본인은 대구공업대학교 2020년도 신입생 모집에 합격한 자로서 상기와 같은 사유로

인하여 입학포기원을 제출하고 등록(예치)금 환불을 요청합니다.

0000년   00월   00일

※ 미성년자의 경우 반드시 수험생 및 보호자의 자필 서명 혹은 날인이 있어야 함

수험생 :    홍 길 동        □

보호자 :    홍 부 모        □

대구공업대학교총장 귀하