	농어촌출신자 전형 지원자격 확인서

지원자	성 명				생 년 월 일
	지원학과				수 험 번 호 (생략가능)
	출신고교	고등학교			졸업(예정)일자	년 월 일 (졸업 □, 졸업예정 □)
	주 소
지원자격 구 분		구 분		지 원 자 격
		유형 Ⅰ [□]		학생 본인 및 부모가 농어촌 소재지(읍·면)에 거주하면서 농어촌 소재지(읍·면) 중·고교 전 교육과정(6년)을 이수한 졸업(예정)자
		유형 Ⅱ [□]		학생 본인만 농어촌 소재지(읍·면)에 거주하면서 농어촌 소재지(읍·면) 초·중·고 전 교육과정(12년)을 이수한 졸업(예정)자
		※ 초·중·고 졸업 이후 또는 재학 중 행정구역 개편된 경우 입학 당시를 기준으로 적용 ※ 도서·벽지지역 교육진흥법 시행규칙 제2조에 따른 도서·벽지(신활력 지역 포함)지역 출신자 지원가능 ※ 신활력지역 : 안동시, 영천시, 상주시, 문경시, 포천시, 태백시, 삼척시, 제천시, 공주시, 정읍시, 남원시, 김제시, 나주시
지원자 출신교		학 교 명		학교주소			재학기간
				도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
				도(시) 군 읍(면)			년 월부터 년 월까지
		※ 지원자격 구분 유형Ⅰ의 경우 중·고교 / 유형Ⅱ의 경우 초·중·고교를 학생부를 기준으로 입학월부터 졸업월까지 재학한 학교를 모두 기재
거주사실 확 인		구 분	소 재 지				거 주 기 간
		지원자	도(시) 군 읍(면)				년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)				년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)				년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)				년 월부터 년 월까지
		부	도(시) 군 읍(면)				년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)				년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)				년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)				년 월부터 년 월까지
		모	도(시) 군 읍(면)				년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)				년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)				년 월부터 년 월까지
			도(시) 군 읍(면)				년 월부터 년 월까지
위 본인은 대구공업대학교 농어촌출신자전형 지원 자격을 충족하는 대상자로서 지원 자격 관련 기재사항 및 제출 자료에 대한 사항이 틀림이 없음을 확인합니다. 년 월 일 지원자 : (인) 대구공업대학교총장 귀하
□ 추가 제출서류 ※ 지원자 및 부모의 주민등록초본(최근 1개월 이내 발급된 것으로 주소 이전 이력 전체가 기재된 것) ※ 가족관계 증명서(최근 1개월 이내 발급된 것), ※ 기타 가족관계, 부모 거주지 및 거주기간 등 확인을 위한 서류